รายงานการรักษาผู้ป่วย Bell’s palsy

บทนำ

การฝังเข็มรักษาผู้ป่วยโรคอัมพาตกล้ามเนื้อใบหน้า Bell’s palsy นั้น ได้มีรายงานการศึกษามาแล้วทั่วโลกเป็นจำนวนมาก อย่างไรก็ตาม รายงานส่วนใหญ่มักจะศึกษาโดยคละผู้ป่วยในระยะเฉียบพลันและระยะหลังเฉียบพลัน รวมทั้งผู้ป่วยที่มีอาการอัมพาตเพียงเล็กน้อยและผู้ป่วยขั้นรุนแรงเข้าด้วยกัน จึงทำให้ไม่สามารถสรุปผลการศึกษาได้แน่ชัด นอกจากนี้ กล่าวในประเทศไทยแล้ว ก็ยังขาดข้อมูลการศึกษาเรื่องการฝังเข็มในโรคนี้ ด้วยเหตุนี้ ผู้ศึกษาจึงขอเสนอรายงานการรักษาผู้ป่วย Bell’s palsy ด้วยการฝังเข็ม เพื่อเป็นข้อมูลนำร่องสำหรับการศึกษาที่ละเอียดลึกซึ้งมากขึ้นต่อไป

กลุ่มตัวอย่างและวิธีการศึกษา

การศึกษานี้เป็นการศึกษาแบบย้อนหลัง จากผู้ป่วยโรค Bell’s palsy ที่เข้ามารับรักษาด้วยการฝังเข็มของคลินิกฝังเข็มโรงพยาบาลยันฮี เขตบางพลัด กทม. ในช่วงระหว่างมิถุนายน พ.ศ.2541-สิงหาคม พ.ศ.2549 โดยคัดเลือกเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการอัมพาตใบหน้าขั้นรุนแรงระดับ grade VI ( complete palsy) ตาม House and Brackmann grading system และเข้ามารักษาภายในระยะเวลา 10 วันแรกนับจากที่เริ่มมีอาการ

สำหรับวิธีการฝังเข็มนั้น ได้ใช้ electroacupuncture เป็นหลัก โดยเลือกจุด YangBai, YuYao, SiBai, YingXiang, Quanliao, RenZhong, DiChang, JiaChe ของใบหน้าซีกที่อัมพาต กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นไฟฟ้ารุ่น G6805-II ความถี่ 2 Hz, continuous wave ,ใช้ระดับความแรงกระแสไฟฟ้าที่ทำให้ เห็นกล้ามเนื้อใบหน้าเต้นกระตุกเพียงเล็กน้อยเท่านั้น ขณะเดียวกันปักเข็มจุด FengChi, HeGu ทั้งสองข้าง หมุนกระตุ้นเบาๆประมาณ 10 วินาที ทุก 10 นาที แล้วคาเข็ม รวมเวลาในการกระตุ้นทั้งหมด 30 นาที โดยทำการรักษาวันละ 1 ครั้ง วันเว้นวัน ( 3 ครั้งในหนึ่งสัปดาห์) 10 ครั้งเป็น 1 course ในกรณีที่ผู้ป่วยยังไม่หายเป็นปกติ ให้รักษาต่อไปอีก 1 course ประเมินผลการรักษา เมื่อผู้ป่วยหายเป็นปกติและ ณ เวลา 2 เดือน นับจากเริ่มต้นรักษา

การประเมินผลการรักษา ใช้ House and Brackmann grading system ดังต่อไปนี้

ผลการศึกษา

1. ข้อมูลทั่วไป

กลุ่มตัวอย่างที่เข้าเกณฑ์การศึกษามีจำนวน 29 ราย โดยมีรายละเอียดตามตารางที่ 1 ดังนี้

2. ผลการรักษา

จากการประเมินผลพบว่า ภายในเวลา 2 เดือนนับหลังจากเริ่มฝังเข็มรักษา มีผู้ป่วยที่เป็น complete Bell’s palsy ( grade VI ) สามารถหายเป็นปกติ (cure) ได้ 18 ราย คิดเป็น complete recovery rate เท่ากับ 62 %, มีผู้ป่วยที่มีอาการดีขึ้นอย่างมาก (markedly improved) 8 ราย คิดเป็น marked improvement rate เท่ากับ 27.5 % และมีผู้ป่วยที่มีอาการดีขึ้นจากเดิม (improved) 3 ราย คิดเป็น improvement rate เท่ากับ 10.3 % นอกจากนี้ เมื่อพิจารณาจำแนกเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่หายเป็นปกติ พบว่า ผู้ป่วยที่สามารถหายเป็นปกติได้ ภายในเวลา 1 เดือนแรกหลังจากเริ่มฝังเข็มรักษา มี 12 ราย คิดเป็น complete recovery rate เท่ากับ 41.3 % ตามตารางที่ 2

3. จำนวนครั้งของการฝังเข็มและระยะเวลาในการหายเป็นปกติ

กลุ่มผู้ป่วยที่หายเป็นปกติภายในเวลา 1 เดือนแรก จำนวน 12 ราย ได้รับการฝังเข็มรักษาโดยเฉลี่ย 8.5 ครั้ง รวมเวลาในการรักษาเฉลี่ย 20.5 วัน ส่วนกลุ่มที่หายเป็นปกติภายใน 2 เดือน จำนวน 6 ราย ได้รับการฝังเข็มรักษาโดยเฉลี่ย 11.8 ครั้ง รวมเวลาในการรักษาเฉลี่ย 45.3 วัน

4. การเริ่มปรากฏผลตอบสนองต่อการรักษา

เมื่อเริ่มฝังเข็มรักษาให้แก่ผู้ป่วยอัมพาตใบหน้า จะมีผลสนองปรากฏออกมาให้เห็นเช่น ผู้ป่วยรู้สึกอาการตึงใบหน้าลดลงจากเดิม , สามารถเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อใบหน้า เช่น ยักคิ้ว,หลับตา, เป่าปาก, ดื่มน้ำ, เคี้ยวอาหาร ต่างๆได้ดีขึ้น การเริ่มปรากฏผลตอบสนองนี้ เร็วช้าแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย ซึ่งมีการกระจายไปตามพยากรณ์โรคของแต่ละกลุ่ม(ตามภาพที่ 1) จากการศึกษานี้พบว่าผู้ป่วยที่เริ่มปรากฏผลตอบสนองต่อการฝังเข็ม หลังจากทำไปแล้ว 1 ครั้ง จำนวน 12 ราย มีผู้ป่วยที่สามารถหายเป็นปกติได้ถึง 10 ราย หรือคิดเป็นอัตราการหายเป็นปกติ 83.3 % โดยผู้ที่หายเป็นปกติทั้งหมดจะเริ่มตอบสนองต่อการฝังเข็มภายใน 4 ครั้งแรก ( ระยะเวลาประมาณ 7-10 วัน)

บทอภิปราย

Bell’s palsy เป็นโรคที่มีความผิดปกติของเส้นประสาท facial nerve แบบ peripheral paralysis ซึ่งไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด เป็นโรคหนึ่งที่คณะผู้เชี่ยวชาญขององค์การอนามัยโลกเสนอแนะว่า สามารถใช้การฝังเข็มรักษาได้

Bell’s palsy เป็นโรคที่มี spontaneous recovery rate สูงมาก จากการศึกษาของ E.Peitersen ในผู้ป่วยจำนวน 1,701 ราย ( แบ่งเป็น Incomplete palsy 512 รายหรือ 30%, complete palsy 1,189 ราย หรือ 70% ) พบว่า 27%, 58% และ 71% ของผู้ป่วยทั้งหมดจะสามารถหายเป็นปกติ (complete recovery) ได้ ภายในเวลา 1, 2 และ 6 เดือนตามลำดับ โดยที่ผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง (incomplete palsy) จะมีอัตราการหายเป็นปกติ ณ เวลา 6 เดือนสูงถึง 94% แต่ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงระดับ complete palsy (Grade VI) จะมีอัตราการหายเป็นปกติ ณ เวลา 6 เดือนเพียง 61 % เท่านั้น ปัญหา spontaneous recovery rate ที่สูงจึงเป็นเหตุผลโต้แย้งที่สำคัญเสมอในการพิจารณาว่า วิธีการต่างๆรวมทั้งการฝังเข็มนั้นสามารถรักษาโรค Bell’s palsy ได้ผลจริงหรือไม่

หลี่หยิงและคณะได้ทำการศึกษาแบบ randomized controlled trial ในผู้ป่วย Bell’s palsy จำนวน 439 ราย พบว่า กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการฝังเข็มและรมยา จะมีผลการรักษาดีกว่ากลุ่มควบคุมที่ได้รับการรักษาด้วยเพรดนิโซโลน,วิตามิน บี1 ,บี 12 และ dibazole โดยมีอัตราการหายเป็นปกติ ( cure rate ) เท่ากับ 41 %และ 28% ตามลำดับ โดยไม่ได้จำแนกอัตราการหายของโรคตามระดับความรุนแรงของอาการอัมพาต

เพื่อเป็นการพยายามลดข้อโต้แย้งเกี่ยวกับปัญหา spontaneous recovery rate ในการศึกษาครั้งนี้ จึงจำกัดกลุ่มตัวอย่างเฉพาะผู้ป่วยโรค Bell’s palsy ที่มีอาการอัมพาตขั้นรุนแรง complete palsy (Grade VI) เท่านั้น จากการศึกษานี้พบว่า ภายในเวลา 1 เดือนแรกหลังรักษาด้วยการฝังเข็ม ผู้ป่วยมีอัตราการหายเป็นปกติสูง 41.3 % โดยได้รับการฝังเข็มเฉลี่ย 8.5 ครั้ง รวมเวลารักษาเฉลี่ย 20.5 วัน หลังจากนั้นต่อไปจนครบ 2 เดือน อัตราการหายเป็นปกติสะสมได้สูงขึ้นเป็น 62% จะเห็นได้ว่า เมื่อเปรียบเทียบผลการศึกษานี้กับการศึกษาของ Peitersen การฝังเข็มสามารถช่วยทำให้ผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็วกว่า และน่าจะช่วยทำให้อัตราการหายเป็นปกติเพิ่มสูงขึ้น หากมีการติดตามผลในระยะเวลาที่ยาวนานกว่านี้

ระยะเวลาที่ผู้ป่วย Bell’s palsy เริ่มฟื้นตัวจากโรค (remission) นับเป็นปัจจัยสำคัญอย่างหนึ่งต่อพยากรณ์ของโรค จากการศึกษาของ Peitersen พบว่า 88 % และ 83 % ของผู้ป่วยที่เริ่มฟื้นตัวในสัปดาห์ที่ 1 และ 2 ตามลำดับ จะสามารถหายเป็นปกติได้ จากการศึกษาครั้งนี้ พบว่า ผู้ป่วยที่เริ่มตอบสนองต่อการฝังเข็มได้เร็วภายใน 4 ครั้งแรก (ระยะเวลาประมาณ 7-10 วัน) จะสามารถหายเป็นปกติได้ ประมาณ 64 % ( 18 ใน 28 ราย) ภายในระยะเวลา 2 เดือน

เมื่อปักเข็มลงไป ผู้ป่วยบางรายสามารถหลับตาได้ทันที ส่วนผู้ป่วยที่เริ่มตอบสนองต่อการฝังเข็มช้า จะมีอัตราการหายเป็นปกติน้อยกว่า การติดตามดูระยะเวลาที่เริ่มปรากฏผลการตอบสนองต่อการฝังเข็มจึงสามารถคาดคะเนพยากรณ์ของโรคได้

บทสรุป

การฝังเข็มสามารถใช้รักษาผู้ป่วยโรค Bell’s palsy ในระยะเฉียบพลันที่มีอาการรุนแรงให้หายเป็นปกติได้ ผู้ที่เริ่มปรากฏผลการตอบสนองต่อการฝังเข็มได้เร็วจะมีพยากรณ์โรคดีกว่า อย่างไรก็ตาม ยังจำเป็นต้องมีการศึกษาที่มีกลุ่มเปรียบเทียบและมีขนาดกลุ่มตัวอย่างจำนวนมากกว่านี้เพื่อยืนยันผลการศึกษานี้ต่อไป

Reference

• E.Peitersen. Bell’s palsy: The spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol 2002:Suppl 549:4-30.
• Li Ying et al. Efficacy of acupuncture and moxibustion in treating Bell’s palsy: a multicenter randomized controlled trial in China. CMJ, 2004; 117:1502-1506.